Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport d’enquête de la coroner Kamel sur les décès de personnes âgées ou vulnérables survenus dans des milieux d’hébergement au cours de la 1re vague de la pandémie de COVID-19.
Les audiences publiques de cette enquête ont permis à Me Kamel d’entendre plus de 200 témoins pouvant circonscrire les événements entourant les décès visés. À la suite de ces témoignages et de l’analyse des preuves présentées en enquête, Me Kamel a pu mener une analyse des situations prévalentes et en tirer des constats afin de formuler des recommandations visant à protéger la vie humaine.
En guise de rappel, le 17 juin 2020, devant l’ampleur des décès survenus au Québec au cours de la 1re vague de COVID-19, la coroner en chef, Me Pascale Descary, a ordonné une enquête publique sur la situation qui a prévalu en CHSLD et en résidences privées pour aînés (RPA) au courant de celle-ci. Les décès survenus au CHSLD Herron entre le 12 mars 2020 et le 1er mai 2020 ont constitué un tronc commun pour l’analyse de la présente enquête avec un échantillonnage régional d’autres milieux d’hébergement où sont survenus un nombre de décès significatif. Ce sont donc 53 décès qui ont constitué la base de cette enquête. Le Dr Jacques Ramsay a été désigné comme assesseur pour assister et éclairer Me Kamel durant l’enquête, tout particulièrement pour les aspects médicaux. Elle était également appuyée par deux procureurs, Me Dave Kimpton et Me Julie Roberge.
Rappelons que le mandat du coroner n’est pas de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne. De plus, le coroner a compétence sur tous les décès survenus au Québec, mais son intervention est obligatoire uniquement dans certaines circonstances, et les morts naturelles de causes connues ne font généralement pas l’objet d’une analyse par un coroner. Les coroners interviennent dans les cas de décès violents, obscurs ou qui pourraient être liés à de la négligence. Ainsi, les décès survenus hors de ces balises, dont ceux qui découlent uniquement d’une infection au coronavirus, ne sont pas examinés par les coroners, car ce sont des décès d’origine naturelle.
Pour être analysés dans le cadre de cette enquête, les décès sélectionnés devaient répondre aux critères suivants :
- le décès est survenu alors que la personne résidait dans un CHSLD, une RPA ou un milieu d’hébergement pour personnes vulnérables ou en perte d’autonomie ;
- le décès est survenu au cours de la période du 12 mars au 1er mai 2020 ;
- le décès a fait l’objet d’un avis au coroner en raison de son caractère violent, obscur ou parce qu’il est possiblement lié à de la négligence.
L’analyse des événements ayant conduit aux décès des résidents en CHSLD et en ressources intermédiaires couvre les aspects suivants : un historique sommaire de la trajectoire de soins des personnes visées par l’enquête, la préparation et l’application des mesures pour contrer la COVID-19 par les autorités du milieu d’hébergement visé, les organismes publics ayant pour fonctions de soutenir ceux-ci, l’encadrement et les normes applicables aux différents types d’hébergement, et une chronologie de certains événements liés à la gestion de la crise sanitaire qui a sévi au Québec. Ces deux derniers points sont traités dans le segment du volet national du rapport.
Parmi les recommandation, la coroner suggère que le gouvernement du Québec revoie le rôle du directeur national de santé publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contrainte politique en plus de revoir tapidement l’offre de service à nos aînés en convertissant tous les CHSLD privés en CHSLD privés conventionnés. Elle propose aussi une hausse de l’offre de service pour le maintien à domicile de nos aînés. Le gouvernement devrait aussi s’assurer d’une politique inclusive en temps de crise pour permettre qu’au moins deux proches aidants puissent visiter la personne hébergée de façon sécuritaire. Une autre recommandation est l’implantation des ratios sécuritaires professionnels en soins/résidents dans les CHSLD.
Concernant le ministère de la Santé et des Services sociaux, Mme Kamel recommande notamment une plus grande imputabilité des gestionnaires des CISSS/CIUSSS et du ministère de la Santé et des Services sociaux quant aux soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie par le suivi d’indicateurs et une obligation d’intervention en cas de problèmes dans la qualité des soins en plus d’assurer de maintenir en tout temps l’approvisionnement nécessaire en équipements de protection en plus de prévoir des réserves pour subvenir aux besoins en cas de crise.
Enfin, pour les CISSS et CIUSSS, ceux-ci devraient assurer dans les CHSLD la présence suffisante d’infirmières spécialisées en PCI afin que celles-ci puissent être présentes dans les opérations quotidiennes et qu’ils en assurent la pérennité en plus rehausser, lorsque requis, le nombre de gestionnaires en CHSLD pour s’assurer de couvrir tous les quarts de travail (pouvoirs délégués de soir et de nuit.)
